受訪(fǎng)專(zhuān)家(排名根據采訪(fǎng)先后順序)
劉鳳林，復旦大學(xué)附屬中山醫院普外科副主任醫師；擅長(cháng)：胃腸道腫瘤的規范化治療，微創(chuàng )手和胃腸道神經(jīng)內分泌腫瘤診治。
張太平，北京協(xié)和醫院普外科主任醫師，教授；擅長(cháng)：胰腺、胃腸、甲狀腺疾病尤其是胰腺疾病的外科診治。
樓文暉，復旦大學(xué)附屬中山醫院普外科副主任、胰腺外科主任，主任醫師，上海醫學(xué)會(huì )普外科分會(huì )候任主委；擅長(cháng)：普外科疾病、胰腺腫瘤診療。
轉變：靜脈血栓取代出血成為手術(shù)潛伏殺手
一個(gè)進(jìn)行了十幾個(gè)小時(shí)的高難度腫瘤切除，手術(shù)圓滿(mǎn)成功，患者都快出院時(shí)卻發(fā)生猝死?小小的闌尾炎切除術(shù)后，都快出院了，卻突然臉色青紫，氣短、胸痛、呼吸急促,還好發(fā)現及時(shí)，但也被送進(jìn)重癥監護室搶救了一周?
“這不是危言聳聽(tīng)，在北京協(xié)和醫院、復旦大學(xué)附屬中山醫院這樣外科全國數一數二的頂尖醫院曾經(jīng) 也會(huì )發(fā)生。這并不是醫生手術(shù)的問(wèn)題，導致這個(gè)恐怖的殺手就是靜脈血栓栓塞癥(VTE)。它包括深靜脈血栓形成和肺栓塞?！薄吨改稀穲坦P者之一、復旦大學(xué)附 屬中山醫院普外科副主任醫師劉鳳林介紹。出自協(xié)和醫學(xué)院，留在上海中山醫院的他，對二者的情況都很了解。
指南的另一位執筆者，北京協(xié)和醫院普外科主任醫師張太平教授同樣感觸頗深。他記得自己二十多年 前還是住院醫師的時(shí)候，無(wú)論是醫生還是病人，都關(guān)注手術(shù)時(shí)會(huì )出多少血，外科醫生技藝高低某種程度也體現在減少術(shù)中出血上?？墒墙┠陙?lái)，隨著(zhù)手術(shù)器械、微 創(chuàng )等技術(shù)的提升，術(shù)中止血問(wèn)題已經(jīng)不是突出的問(wèn)題。
不過(guò)，手術(shù)水平的提高，帶來(lái)的也是疑難雜癥患者的增加。比如，原先不能手術(shù)的高齡患者，甚至冠 心病做過(guò)支架的患者都有機會(huì )手術(shù)，而腫瘤患者也越來(lái)越多。這些患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險增加，必須加以重視，需要多學(xué)科團隊的管理，讓病人能夠平穩 地度過(guò)這段危險的時(shí)期，順利康復。
張太平解釋?zhuān)饪撇∪诵g(shù)前活動(dòng)減少，麻醉及術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后長(cháng)期臥床都使靜脈血流明顯減慢;麻醉 及手術(shù)創(chuàng )傷激活凝血系統出現高凝狀態(tài)，血液就會(huì )流動(dòng)緩慢，甚至會(huì )在下肢出現血液凝聚而形成血栓，臨床上稱(chēng)為深靜脈血栓形成。而下肢靜脈血栓形成后，因剛剛 形成的血栓容易脫離靜脈壁，隨血液回流入右心室，加之右心室收縮，將其推入肺動(dòng)脈，從而會(huì )發(fā)生一系列的癥狀甚至會(huì )導致猝死，臨床上稱(chēng)為肺栓塞。多數肺栓塞 的患者沒(méi)有典型臨床癥狀，而致死性肺栓塞患者在死亡前得到明確診斷率極低，但是一旦發(fā)生，往往非常兇險，臨床醫生幾乎沒(méi)有時(shí)間去搶救患者，嚴重者可在 1~2個(gè)小時(shí)內死亡，且經(jīng)過(guò)危險期過(guò)后的患者中依然存在死于肺栓塞復發(fā)的風(fēng)險。
其實(shí)，VTE是造成全世界心血管疾病相關(guān)死亡的第三大原因，僅次于心肌梗死和卒中。我國靜脈血 栓形勢也同樣嚴峻。由于靜脈血栓發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，非專(zhuān)科醫生認識普遍不足，因此靜脈血栓性疾病呈現“高發(fā)病率、低篩查率、低診斷率、高死亡率” 的特點(diǎn)。執筆指南期間，劉鳳林檢索了國內外多項文獻研究后，發(fā)現我國VTE情況不容樂(lè )觀(guān)。
幸運的是VTE并非不可預防。證據顯示采取合適的預防措施，DVT風(fēng)險可降低50%-60%， PE風(fēng)險降低近2/3。事實(shí)上，這體現了外科醫生的圍手術(shù)期的整體手術(shù)管理水平。而且也是大醫院其他科室醫生、基層醫生乃至全科醫生都要學(xué)習的范圍。三位 專(zhuān)家均在采訪(fǎng)中強調?！斑@也是建立多學(xué)科合作平臺機制下全方位管理患者的結晶。
跨越：外科醫生并不只會(huì )開(kāi)刀
“沒(méi)有一個(gè)外科醫生希望自己的患者不能痊愈，但如果戰役沒(méi)有準備就很難勝利。因此如何應對VTE也牽動(dòng)了廣大外科醫生的心?！闭鐒ⅧP林所介紹的那樣，外科醫生們已經(jīng)開(kāi)始密切關(guān)注VTE。
而推動(dòng)《指南》誕生的另一個(gè)重要基礎是2013年復旦大學(xué)附屬中山醫院發(fā)表的《普外科病人圍手 術(shù)期血栓預防——中山共識》(簡(jiǎn)稱(chēng)《中山共識》)。該共識的主要參與者，復旦大學(xué)附屬中山醫院普外科樓文暉教授如數家珍：“普外科在最前線(xiàn)，常常遇到緊急 搶救的患者。而老齡化社會(huì )，加上人有心血管問(wèn)題的，可能長(cháng)期服用抗凝藥物。怎樣平衡抗凝和預防手術(shù)出血的風(fēng)險呢?這時(shí)候就想有一個(gè)共同的平臺形成公認的規 則?！睕](méi)想到這個(gè)花了三年、加入了心內、麻醉、血液各頂尖科室的《中山共識》的影響力越來(lái)越大。在趙玉沛教授、秦新裕教授等外科大咖參與組織下，中華醫學(xué) 會(huì )外科學(xué)分會(huì )在此基礎上又充實(shí)了更多循證醫學(xué)證據，最終形成了這個(gè)《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南》。
劉鳳林對《指南》如數家珍：《指南》明確了靜脈血栓栓塞癥是一種可預防的疾病，如果在入院時(shí)能 夠評估靜脈血栓栓塞風(fēng)險，對于中高?；颊卟扇∫运幬餅榛A預防策略，使用具有充足循證證據和廣泛臨床經(jīng)驗的藥物(如低分子肝素)，就能夠降低因靜脈血栓栓 塞癥導致的死亡和再入院。證據顯示采取合適的預防措施，深靜脈血栓風(fēng)險可降低50%-60%，肺栓塞的風(fēng)險則降低近2/3。
“一把刀”常常被用來(lái)形容某位外科大咖手術(shù)干凈利落出血少。但只會(huì )開(kāi)刀顯然已經(jīng)不再是頂尖外科 醫生的標配了。在指南規范下，患者從入院開(kāi)始就要進(jìn)行一系列血栓風(fēng)險評估，根據評估結果全程密切監控和處理——這一切都由外科醫生完成。指南的不斷深入， 帶來(lái)了令人欣喜的結果。目前在中山醫院已經(jīng)極少發(fā)生患者是因為深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞過(guò)世。但樓文暉呼吁，“大醫院情況在慢慢改善，但還需引起重視?！?
